体力医学会スポーツ医学研修会

体力医学会スポーツ医学研修会に行って来ました。参加者同士での運動負荷試験の実習もあり、最大酸素摂取量推定やV-Slope法によるVTの測定を行いました。CPXに関しては理解不十分なところも多かったので良い勉強になりました。

2010 Asian Congress of Neurorehabilitation

2010/12/5-8タイでAsian Congress of Neurorehabilitationが開催されます。世界中で少しづつニューロリハの学会が増えつつあり、ニューロリハ関連の世界大会も多くなるのではないかと思われます。

6th ISPRM World Congress

6th International Society of Physical and Rehabilitation Medicine World Congressが2010/6/12-16、プエルトリコにてひらかれます。ISPRMの総会は2年に1度行われます。これも是非行きたいです。
抄録は300wordsで2011/1/15〆切だそうですよ。

DRS 19th Annual Meeting

Dysphagia Research Society 19th Annual Meetingが2011/3/3-5アメリカはテキサス州サンアントニオでひらかれます。演題〆切は11/7、今年は専門医師試験とかぶっていけませんでしたが、来年は行きたいです。

予後予測モデルの作り方（サンプルペーパー）

Lactate dehydrogenase as a prognostic factor for survival time of terminally ill cancer patients: A preliminary study.Eur J Cancer. 2007.統計合宿で予後予測モデル作成論文のサンプルとしてあげられていたペーパーです。Scoring,Prediction,Validation...正直スコア値の決定方法などほとんど理解してませんでした。再来週にある嚥下リハ学会の演題に応用するアイデアを思いついたのでさっそく検討中です。

臨床研究のための統計学ワークショップ

聖ルカ・ライフサイエンス研究所主催の第15回Evidence-Based Medicine and Nursing Workshop「臨床研究のための統計学ワークショップ」に行ってきました。3日間の統計合宿です。前回JMPコースに参加し非常に勉強になったので、今回はがんばってSPSS中上級コースに参加しました。当院からは3人参加し、最終日には3人ともプレゼンしてきました。（転倒転落、磁気刺激、消化器症状について）優秀なスタッフの方々とこれまた優秀な参加者の皆様のおかげで、予想以上の収穫でした。この場を借りて感謝申し上げます。SPSSは今後も使っていけそうな手応えを感じましたので、科研費で購入しようと思います。統計、だいぶできるようになってきました。あとはSTATAでのメタアナリシスができるようになりたいです。

ISPRM(国際リハビリテーション医学会)

International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM) には参加されていますでしょうか。ISPRMに加入されているとJournal of Rehabilitation Medicineが無料で読めたり、リハ関連の国際学会の情報が送られてきたりします。会費はそんなに高くないですし、ちょっと意識を高めるには良いと思います。

半固形食（Semi-Solid Food）とは

　

みなさんは半固形食（Semi-Solid Food）と聞いてどういう食べ物を思いうかべるでしょうか。プリン？ゼリー？ヨーグルト？
レオロジー的には、日本レオロジー学会や日本栄養材形状機能研究会の資料を参考にすると、半固形とは液体の特性である粘性viscosityと固体の特性である弾性elasticityの両特性を有するものとのことですが、厳密な定義は難しそうです。まとめると、重力に抗してその形態を保つことができて（保形性）、粘弾性viscoelasticityが測定可能なpudding-likeな物性の食品のことをさすということになるのでしょうか。また、嚥下を考える上では均一性を有することも重要だと考えます。

ALSの胃瘻増設タイミング

The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis（an evidence-based review）report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology.

ALSでは胃瘻はいつごろ作るのが良いでしょうか？この論文によると%FVCが50％以下になる前にPEGを作ったほうが生命予後が良いとしています。ALSの胃瘻増設のタイミングは嚥下機能だけでなく、呼吸機能も考慮して検討しなくてはいけません。

脳卒中後のDVT予防に弾性ストは無効（CLOTS trial）

Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial.The Lancet.2009
先日、脳卒中後の患者さんでD-Dがちょっとあがってたので、念のため下肢エコーをやって深部静脈血栓症はなかったのでそのまま様子をみようとしたら、看護師長と主任さんその他大勢のNsにDVTの予防で弾ストを履かせて欲しいと詰め寄られました。このLancetのペーパーによると、脳卒中後のDVT予防に弾性ストッキングは効果がないだけでなく、有害な皮膚症状が4倍に増加するとしています。それこそエビデンスはありませんが、麻痺が重くてもしっかりリハビリで足を動かしていればDVTもそんなにできないと思うのですが。うーん、小さなDVT発見時に履かせればPEへの移行を予防する効果くらいはある？（これもRQの種ですね。）

Gurltの骨癒合日数

骨折保存療法のリハで必要な知識であるGurlt（グルト）の骨癒合日数の表を示します。Gurltの表は保存療法での骨癒合までの最短の日数を表しています。 大腿骨頚部は12週、、、長いですね。

脳疾患における低Na:中枢性塩類喪失症候群Cerebral salt-wasting syndrome(CSWS）

脳外傷やくも膜下出血の患者さんで時折みられる低NaはCSWSであることが多いのですが、よくSIADHなどと間違えて治療されているのを見かけます。CSWSは水も塩も漏れる病態ですので、飲水制限などしてはいけません。（尿中Naをみると結構Naがもれてしまっているのがわかります。）
治療は塩の内服、それでもだめなら鉱質コルチコイドを使います。回復期病棟でも時々出会いますので注意が必要です。
脳卒中治療ガイドラインにも「くも膜下出血後の低ナトリウム血症に対して鉱質コルチコイド投与が有効との報告がある(Ⅰｂ)」との記載があります。ガイドラインで取り上げられている文献も紹介しましたので是非ご覧ください。

CI療法（EXCITE Randomized Clinical Trial）

上司から介入前後での評価をEXCITE Trialと同じように解析したほうが良い、と指摘され読み直していました。EXCITE TrialはニューロリハのStudyの中でも最も優れたものだと思います。デザインに関しても評価方法、解析方法に関してもこれから何度も読み返していくことになるのだと思います。

脳卒中に対する装具療法（メタアナリシス）

Orthotic Devices After Stroke and Other Nonprogressive Brain Lesions.stroke.2010.
Strokeに脳卒中に対する装具療法のメタアナリシスがあったの読んでました。
AFOはwalking activity, walking impairment, balance impairment に関しては有効性があったが、long-term effectsははっきりせず。An upper limb orthosis はupper limb function, range of motion at the wrist, painに関して有効性がはっきりせずという結果でした。脳卒中後リハにおいて下肢装具は訓練難易度の調整、訓練量確保の意味において非常に重要です。

World Federation for NeuroRehabilitation

昨日、World Federation for NeuroRehabilitationから手紙をもらいました。日本ニューロリハ学会員にWFNRのmenbershipを与えるということで、menber's cardが同封されていました。これでWFNRのmenber's Areaに入れるようになりましたのでいろいろ見てみます。

お手伝いロボットのreview

2つ前くらいのAmerican Journal of Physical Medicine & Rehabilitation にお手伝いロボットのreview（The Role of Assistive Robotics in the Lives of Persons with Disability）がありました。表紙を飾っているPR-2 Robotがあまりにキュートで探していたところ見つけましたよ。タオルをたたんだりできるようですね。どきどきします。

オーラルリハビリテーションロボット

嚥下障害に効くロボットリハビリテーションはあるのかな？と思って調べていたところこれを見つけました。顎顔面マッサージロボットということですね。そのうち嚥下障害に効く！というロボットも出てくるのでしょうね。何か情報をお持ちの方は是非教えて下さい。

マズロー欲求段階説（ロボット版）

マズローの欲求段階説ロボット版です。

①燃料補給 (食欲)
②ウィルス対策ソフトのアップデート (安全)
③居室を掃除する (所属)
④自我に目覚める (承認)
⑤人類を滅ぼす (自己実現)

最近ニューロリハの世界でもロボリハの話題が多いですが、ロボットリハがセラピストのリハと同等かそれ以上の効果があるという結果が出てしまう（⑤の段階）とセラピストもピンチですね。まあ、まだまだロボリハはセラピストのリハに遠く及ばないわけですが。

平静の心

外勤先で当直中です。最近あまりに重症患者が多くなってしまい、急変への対応、病棟スタッフからの苦情の対応に追われていますが、出先では落ち着いてデータ整理、学会スライド・論文作製、ブログへの書き込みなど行えます。我ながら打たれ強いというか、神経が図太いなと思います。やはり医師にはある程度鈍感力のようなものがないとやっていけませんね。
オスラーの「平静の心」にも以下のように書かれています。
「まず第一に、内科医・外科医を問わず、医師にとって、沈着な姿勢、これに勝る資質はありえない。沈着な姿勢とは、状況の如何にかかわらず冷静さと心の落着きを失わないことを意味する。何事にも動じず、感情に左右されないこと「（無感動さ、phlegm）」を持つことである。」
医者が臨床も研究も教育も家庭も、、、となると「平静の心」は必須資質かもしれません。現状はエフォート比：臨床＆教育100％、研究10％（なぜか100％越え）といったところです。

訓練に対するBCAAの効果

Exercise Promotes BCAA Catabolism: Effects of BCAA Supplementation on Skeletal Muscle during Exercise. The American Society for Nutritional Sciences.2004.
BCAAが訓練後の筋疲労をやわらげるとする論文です。まだリハビリの場面ではあまりBCAAは使用されていないと思うのですが、ちょっとお勧めしてみようという気になりました。

スロートレーニングの有用性

Effects of low-intensity resistance exercise with slow movement and tonic force generation on muscular function in young men.J Appl Physiol .2006.
高強度の負荷がかけられない廃用患者や虚弱老人にも有用な筋トレであるスロートレーニングの論文です。

HN：  80%1RMの筋トレ
LN：  50%1RMの筋トレ
LST：50%1RMの筋トレをゆっくり
を比較しています。

LNでは筋トレ前後での有意な筋肉増量はみられなかったが、HNとLSTではほぼ同等の有意な筋肉増量効果が見られた、との結果です。

筋をゆっくり収縮させることで筋内の酸素飽和度が下がり、成長ホルモンの分泌が上昇、低強度の負荷でも筋肥大が起こるのだとのこと。加圧トレーニングは導入困難でも、スロートレーニングは手軽に導入できるし良い方法だと思います。

ファイバー挿管

今日病棟で呼吸停止があったのですが挿管が難しく、嚥下内視鏡をガイドワイヤーがわりにして挿管しました。ファイバー挿管ですね、喉頭ファイバーが一本あるとこういうときにとても落ち着きます。患者さんはフルコース予定、今日は病院にとまって明日も病棟ですね。

経鼻経管栄養が嚥下機能に与える影響

今日、うちのSTと嚥下のリサーチミーティングをしました。STからあがったリサーチクエスチョンとしては「経鼻経管の人はそうでない人に比べ嚥下の機能回復が遅いの」ということでした。
うーん、どうなんでしょうか？NGチューブが嚥下に与える影響に関する論文は5つぐらい読んだことがあるのですが、有害とするもの・無害とするもの賛否両論のようです。結局細くて喉頭蓋にからまってたりしなければそんなに問題ないのでは？と思っているのですがいかがでしょうか。

写真による家屋評価

当院に入院してくる患者さんには入院時に2つのことをお願いすることが多いです。介護保険の申請と家屋写真の撮影です。この2つをお願いすることで退院延期になる確率がぐっと減ります。
これは当院で使用している家屋写真のサンプルです。多くの場合、玄関、トイレ、お風呂の3箇所の写真があれば良いのでそこを中心にお願いします。（また、三大改修といえば段差の解消、てすりの設置、戸の取替えですね。）自画自賛ですが良くできてると思ってあげてみました。

うまい研究発表のコツ

これまた懐かしい本ですね。以前、リハ学会で植村先生の講演を聴きましたが、どれだけ短時間にゴミ論文をゴミ箱行きに選別するかといった話があまりにも痛快でその場で購入した本です。英語で論文を書くことの重要性もこの本で学びました。そもそも論文とは情報共有（「こんなことしたらこんな良いことがあったよ！」みたいな）が目的のはず。多くの人と情報共有するには英語しかない。つまり、情報共有やContributionが目的である論文から最大の効果を引き出すには英語しかない、と。 スライド作成の考え方についても含蓄のある記載が多いです。

EBM実践ワークブック

今となっては懐かしい本ですが医学部4年当時EBMという概念はまだ新しく、出版当初感動しながらむさぼるように一気読みしたのを覚えています。PECOに感銘を覚え論文を読む練習もしました。おかげで学生時代唯一、学年で一番をとった試験がEBMの試験でした。著者の名郷先生のところに病院実習にまで行きました。良い思い出です。

リハ医学会の実習研修会など

今回はこれまで受けてきたリハ医学会の実習研修会などで良かったと思ったものを紹介します。

・臨床筋電図・電気診断学入門講習会：研修医時代に受けました。専門医受験にはこれ出てないと心細い思いをするかもしれません。
・嚥下障害実習研修会：VEの手技を再確認しました。
・小児のリハビリテーション実習研修会：小児のリハは症例数が不十分であることが多いと思いますのでお勧めです。
・福祉・地域リハビリテーション実習研修会：身障手帳の書き方、更生施設の利用の仕方などを勉強しました。神奈川の障害者はうらまやしいです。
・義肢装具等適合判定医師研修会：これもリハ医には必須でしょう。

・日本医師会認定健康スポーツ医学講習会：日体協のものもありますがしっかりしたテキストもあり受けてよかったです。スポーツ栄養学や運動負荷試験などの知識の多くはここで学びました。
・高次脳機能障害学会夏期教育研修講座：高次脳機能障害の知識のまとめに良かったです。
・動作分析実習セミナー：かなりハードスケジュールでしたが、夜遅くまでみんなでスライドを作ったのが良い思いでです。
・ISLSコース：病棟での急変時対応に今でも使用させていただいています。
・NST医師教育セミナー：リハビリにおける栄養という側面を気づかせてくれました。

リハ医にとって研究とは

私はリハ科に入った当時、研究には全く興味がありませんでした。とりあえず一人前のリハ医になりたい、という希望が強かったです。しかしリハ医学はまだまだわかっていないことも多く、日常診療で「本当にこれで良いのか？」とか「もっとこうした方が良いのでは？」と思っても答えがなかなか見つからないことがしばしばでした。そして次第に手の届く範囲でデータ収集や解析などを行うようになりました。リハ医学にはまだまだ未開の領域が手つかずのまま残っています。これらを少しづつ開拓していくのも楽しみの一つです。

余談ですが私は嚥下障害の診療を得意としていますがリハ科に入った当時は、嚥下リハだけはやるまいと思っていました。というのは嚥下障害者はすぐ肺炎になるから大変だ、といった印象が強かったからです。しかし、リスク管理のことも考えるとやはり医師が率先してやった方が良いと思ったことと、患者さんのニーズが非常に高かったこと、VE・VFなどを駆使すれば十分戦えるとわかったこともあり、嚥下障害の世界に足を踏み入れました。人生には予想もしない展開もありますね。

rTMSと集中的作業療法による手指機能回復へのアプローチ

「ｒＴＭＳと集中的作業療法による手指機能回復へのアプローチ」という本が出版されるようですね。まだ見てませんが近いうちに入手予定です。

第2回日本ニューロリハビリテーション学会学術集会

第2回日本ニューロリハビリテーション学会学術集会のお知らせです。
平成23年2月12日(土)　名古屋国際会議場
演題募集期間：2010年7月7日（水）～9月5日（日）
演題どうするか明日考えてみます。

Vitamin WorldのSports Nutritionコーナー

夏休みの家族旅行でグアムに行って参りました。マイクロネシアモールのVitamin Worldに立ち寄ったところ、リハ栄養でおなじみのVitaminDやEPAなどが山積みでした。

Sports NutritionのコーナーにはBCAA、HMBも売ってました。店員さんに質問すると訓練前後に2錠ずつ飲むのが良いと説明されました。両方120錠いりで$20以下なのですがBCAAの方はあまりに錠剤が大きすぎたのでHMBだけ買ってきました。まずは自分で試してみます。