食間の飲水にはトロミをつけなくて良い？

水分誤嚥の見られる患者に対しトロミ剤を使用することがありますが、トロミ水にしてしまうとなかなか飲水が進まず、脱水の原因にもなりえます。
その対応策としてFrazier Water Protocol：フレージャー ウォーター プロトコールというものがあるそうです。（Groher＆Craryの 嚥下障害の臨床マネジメント参照）これはきれいな水であれば多少誤嚥しても肺炎にならないことに着目し、水分誤嚥のある患者に対しても口腔ケアがしっかりなされていれば、食間（食後30分以後）の飲水にトロミ剤は不要とするやり方です。（本当はもっと細かい決まりがいろいろあるようです。除外基準：意識が一桁で無い、座位保持不可能、重度の嚥下反射遅延、激しいムセがある、アクティブな感染症など。）

まだちゃんとした論文にはなっていないようですが、Frazier Rehabilitation Instituteにおいて入院時トロミ剤を使っていた嚥下障害者234人にこのプロトコールを適応したところ、肺炎の発症率は1％以下であったとのことです。また脱水も2％くらいに抑えられたとのことで、嚥下障害者の脱水予防にも良い方法だと思います。問題は、このプロトコルを適応できるくらいしっかり口腔ケアできるかということと、やはり臨床比較試験などでの結果が欲しいところです。

マクニール嚥下障害治療プログラム (MDTP)の有効性

Arch Phys Med Rehabil. 2012 Feb 24. Functional and Physiological Outcomes from an Exercise-Based Dysphagia Therapy: A Pilot Investigation of the McNeill Dysphagia Therapy Program.
マクニール嚥下障害治療プログラムの有用性を検証した報告です。
MCNEILL DYSPHAGIA THERAPY PROGRAM (MDTP)とは嚥下時の協調性を高めるために様々な食品を嚥下させるプログラムで、Single Swallow Strategy（一回の強嚥下で飲み込むこと）と患者の機能にあわせ徐々に食形態の難易度をあげていくのが特徴のようです。（その他いろいろあるようですが十分理解していません、すいません。Groher＆Craryの 嚥下障害の臨床マネジメントなどを御参照ください。）

他の嚥下リハではなかなか効果のみられなかった慢性期嚥下障害者に対し毎日1時間・3週間この訓練を行ったところ、MASA、FOIS、嚥下造影所見、経管栄養への依存度が有意に改善され、その効果は3ヶ月後も維持されていたとの結果です。

今週末、論文著者であるクラリー先生の講演会が昭和大学で開催されます、とっても楽しみです。 

足が遅い人はさっさと退院できない

Arch Intern Med. 2012;172(4):353-358.Assessing Gait Speed in Acutely Ill Older Patients Admitted to an Acute Care for Elders Hospital Unit.
これは歩行速度と退院との関連性を検討したAIMの論文（前向き研究）です。
65歳以上の入院患者322人に対し入院時歩行速度を計測、在院日数との関連性を検討しています。

322人のうち116人は歩行速度を測定できなかった。歩行速度（m/秒）は0.40<（低速群）が69人、0.40～0.59（中速群）が65人、0.6<（高速群）が72人であった。歩行速度と入院期間、自宅退院率には強い関連性が見受けられた。

多変量解析を行ったところ、低速群では高速群に比べ有意な入院日数の増加と自宅退院率の低下を認めた。入院時歩行速度は入院期間や自宅退院率の予測に使えそう、とのことです。

施設内での実用的な歩行速度は0.5m/秒以上との報告もありますし、自宅退院に支障が出るかでないかの歩行速度が0.4-0.6m/sくらいというのは臨床的にも非常に納得できる値です。ちなみに実用的な屋外歩行速度は1m/秒（日本の信号は１秒間に１m以上歩ければ渡りきれるよう設定されているため）以上と考えています。

精神疾患がある人は窒息死のリスクが高くなる

Dysphagia. 2011 Nov 26.Dysphagia is a Common and Serious Problem for Adults with Mental Illness: A Systematic Review.
精神疾患患者がどれくらい誤嚥や窒息しやすいかを検討したSystematic Reviewです。

批判的吟味により誤嚥の論文は6つ採用されました。精神疾患患者で誤嚥のみられる割合は9-42％とサブグループによりかなりばらつきがみられました。

窒息の論文は4つに絞られており、精神疾患患者は健常者に比べ43倍ほど窒息事故があったとの結果です。
薬の副作用や行動障害により誤嚥、窒息が増えているのではとのことでした。

メタボ高齢者の身体機能は有意に低い

J Am Geriatr Soc. 2011 ;59:1376-84.Metabolic syndrome and physical performance in elderly men: the osteoporotic fractures in men study.
これはメタボリックシンドローム高齢者の身体機能について検討したCross-Sectional analysisです。
対象は5457人の男性（平均年齢73歳）です。身体機能に関しては握力、歩行速度、椅子立ち上がりテストを用いてスコアリングしています。

結果ですが、26.3％（！）もの人がメタボであった。メタボの人たちはそうでない人たちに比べ有意に身体機能が低く、メタボのコンポーネントの数が増えるに連れ身体機能に低下がみられたとのことです。太めの高齢者に対しては抗メタボ介入が身体機能UPにつながるかもしれません。

呼気筋力訓練の嚥下機能改善効果（PD/RCT）

Neurology. 2010 Nov 23;75(21):1912-9.Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: a randomized trial.

呼気筋力訓練(expiratory muscle strength training: EMST)に嚥下機能改善効果がありそうだとする10例での先行研究結果を踏まえ、パーキンソン病(PD)の嚥下障害に対するEMSTの有効性を検証したRCT論文です。

対象はPD60人、EMST群にはAspire ProductsのEMST 150（１個39$）を使用した呼気筋力訓練を1日20分・週5回・4週間行い、Sham群と比較した。

結果ですが、EMST群ではPenetration-Aspiration Scaleに有意な改善が認められ、嚥下障害関連QOL（SWAL-QOL）にも改善がみられたとのことです。EMSTが舌骨・喉頭器官の動きを改善させたのではと考察されています。PDだけでなく、その他の嚥下障害者にも効果があるかもしれません。

歯が少ないと脳卒中での死亡率があがる

PLoS One. 2012;7(2):e30797. Epub 2012 Feb 20.Tooth loss and cardiovascular disease mortality risk - results from the Scottish health survey.

12871人の歯の状態と8年間の死亡率との関連性を検討した報告です。

多変量解析の結果、歯が無い人はある人に比べ総死亡率が有意に高く、心血管死のなかでも特に脳卒中死が3倍以上であったとのことです。脳卒中で死にたくなければ、歯を大切にしましょうとのことです。

1日15分の運動でも3年程度寿命がのびる

Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1244-53. Epub 2011 Aug 16.Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study.

短時間の運動でも寿命延長効果はあるのか？これは運動量と死亡率との関係を前向きに検討したLancetの報告です。416175人の台湾人を対象に、運動量を調査し、死亡率を平均8年追跡しています。

1日の運動量と総死亡率との関係をみてみると運動量が増えれば増えるほど死亡率減少効果の向上がみられました。

運動量を不活動、低活動、中活動、高活動、高々活動の5つに分類し死亡率との関係を表した図です。低活動（1日15分または週に90分の運動）群でさえ不活動群に比べれば総死亡率が14％低下していました。

様々なサブグループ解析でも、低活動群は不活動群に比べ有意に死亡率が低かったです。

1日15分の運動でも3年程度の寿命延長効果がみられたとの結果です。なかなか運動するのは難しいとは思いますが、1日15分でもいいんだよ、と言われれば何とか続けられる人も多いのではないでしょうか。

サルコペニア予防における栄養の役割

Volkert D. Wien Med Wochenschr. 2011;161:409-15. The role of nutrition in the prevention of sarcopenia.
サルコペニア予防に役立ちそうな栄養についてのNarrative Reviewです。

摂取カロリーとしては24-36kcal/kgくらいを、タンパクとしては0.8-1.2g/kgくらいで良質な物を推奨しています。その他、ビタミンD、抗酸化食品、オメガ3系脂肪酸も良いですよ、とのこと。また、MNAなどで低栄養をチェックしましょうといったことが記載されています。各研究の質がバラバラなのと、日本人にそのままあてはめられるかどうかは疑問なところもありますが、参考にはなるのではと思います。

脳損傷後意識障害に対するアマンタジンの有用性

N Engl J Med 2012; 366:819-826. Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury.
脳外傷後の遷延性意識障害に対するアマンタジン（シンメトレル）の有用性を検討したNEJMのdouble-blind RCTです。ほとんど植物状態でリハ入院中の頭部外傷患者184人（受傷から4～16週後）をランダムに2群にわけ、一方にはアマンタジン（200mg/dayからスタートし効果不十分な場合400mgまで増量）を、もう一方にはプラセボ薬を4週間投与し、その後2週間までフォローしています。

結果です。有害事象の発生率に有意差はなかった。1週間おきにDisability Rating Scale(DRS)を測定したところアマンタジン群で改善速度が有意に向上みられ、4週でアマンタジンを中止したところ改善速度は低下した。

アマンタジンには脳外傷後意識障害の改善率を加速させる効果があるとのことです。

口腔ケアは高齢者の栄養状態維持に有効（RCT）

Sumi Y, Ozawa N, Miura H, Michiwaki Y, Umemura O. Oral care help to maintain nutritional status in frail older people.Arch Gerontol Geriatr. 2010;51:125-8. 
口腔ケアは栄養状態にも影響をあたえるのか？この論文は口腔ケアが虚弱高齢者の栄養状態に与える影響を検討したRCTです。
施設入所中の５３人（平均年齢８３歳）をランダムに２群にわけ、一方は通常のケアを、もう一方は歯科医師が週3回写真のような装置を用いて専門的に口腔ケアを行った。

１年間の介入前後で通常ケア群は体重、BMI、アルブミン値が有意に減少していたが、専門的な口腔ケアを受けた群は体重、BMI、アルブミン値を維持できていたとの結果です。

口腔ケアは高齢者の栄養状態維持に有効であるというRCTです。口腔ケアの重要性を再確認しました。