最近のブログアクセス統計2012

今年ももう少しで終わりですね。おかげ様でこの一年間、10万件以上のブログアクセスを頂きました、ありがとうございます。最近1ヶ月のブログアクセス統計を眺めていたら、ちょっとおもしろかったので掲せてみます。

国別のページビューです。日本以外にも、アメリカやイスラエル、韓国などから見に来ていただきました、ありがとうございます。

ブラウザ別のページビューです。IEでのアクセスは年々減っています、すでに半分以下ですね。私もIEはまったく使っていません。

ここ1ヶ月のブログアクセスランキングです。インパクトファクターネタ、塩類喪失症候群、嚥下関連が強いです。

今年は週一ペースでのUPを心がけましたが、来年もこれくらいのペースを維持できたらと思っております。やや公衆衛生ネタが増えるかもしれませんが、またお付き合い頂けたら幸いです。来年もよろしくお願いいたします。

脳卒中患者に対するアナボリックステロイドの筋肉量増加効果

Okamoto S, Sonoda S, Tanino G, Tomida K, Okazaki H, Kondo I. Change in thigh muscle cross-sectional area through administration of an anabolic steroid during routine stroke rehabilitation in hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil. 2011;90:106-11. 
脳卒中患者に対するアナボリックステロイドの筋肉量増加効果を検討した日本からの報告です。
回復期病棟に入院され通常のリハを行っている26人の脳卒中片麻痺患者をランダムにアナボリックステロイド：metenolone enanthate群（ME群）とコントロール群（CT群）にわけ、ME群にはプリモボラン100mgを週１回計6週間筋注、介入前後で大腿筋断面積測定（CT撮像）を行った。

結果ですが、プリモボラン投与の中止を必要とするような重大な有害事象は見られなかった。筋断面積増加率はME群で麻痺側13.4%・非麻痺側14.5%、CT群で麻痺側3.3％、非麻痺側5.2％であり、ME群で有意な筋断面積増加が見られたとのこと。また筋断面積増加率と入院時FIM-Mとの間には負の相関が見られ、入院時ADLの低い患者の方がアナボリックステロイド投与のメリットがあるかも、との事です。

入院時ADLが低い患者は廃用の要素があるためではないかと考察されており、ADLが低い患者により良いということであればリーズナブルな治療ではないかと思いました。

食道入口部弛緩不全に対する開口訓練の有用性

Wada S, Tohara H, Iida T, Inoue M, Sato M, Ueda K. Jaw-Opening Exercise for Insufficient Opening of Upper Esophageal Sphincter. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93:1995-9
開口運動が舌骨上筋群を鍛えるのに使えそうとのことで、嚥下障害に対する開口訓練の有用性を検証した日大・和田先生からの御報告です。

8人の嚥下障害者を対象に「最大開口位で10秒間保持を5回」を1日2セット、1ヶ月やってもらったところ、舌骨の上方移動距離、食道入口部の開大率、咽頭通過時間が有意に向上し、咽頭残留が減った人もいたとの結果です。

嚥下リハというとシャキア訓練のようになかなか実施困難なものも多いですが、この開口訓練の実行可能性はかなり高いと思います。嚥下リハの基本プログラムに組み入れてみてはいかがでしょうか。

Clinical Dysphagia Scale（CDS）の信頼性

Chun SW, et al. Inter-rater Agreement for the Clinical Dysphagia Scale. Ann Rehabil Med. 2011; 35: 470–476.
妥当性のある嚥下障害重症度尺度Clinical Dysphagia Scale（CDS）の検者間信頼性を検証した報告です。67人の嚥下障害者を対象に検討したところICC:0.886でまずまず、とのこと。この論文、Creative Commonsなので、日本語訳したものを載せておきます。

8項目からなる100点満点のスケールで点数が高いほど嚥下障害が重症であることを意味します。評価の詳細に関しては論文を御参照ください。MASAよりも簡便に評価できますし、これくらいなら忙しい臨床場面でも使えそうです。

ニコチンは脳の可塑性誘導を抑制する

Neuropsychopharmacology. 2011;36:879-86. Nicotinergic impact on focal and non-focal neuroplasticity induced by non-invasive brain stimulation in non-smoking humans.
ニコチンによる脳の可塑性変化を検討した報告です。
48人の健常者を対象にニコチンやプラセボのパッチを貼ってt-DCSやPASといったNoninvasive Brain Stimulation（NIBS）によるMEPの変化をみています。

結果ですが、ニコチンパッチ貼った場合ではNIBSによるMEP変化が少なく、脳の可塑性誘導が起こりにくいとの結果です。脳損傷リハ患者は禁煙したほうがいいかもしれません。

死んだサーモンのfMRIにて脳賦活が観察？

Neural Correlates of Interspecies Perspective Taking in the Post-Mortem Atlantic Salmon: An Argument For Proper Multiple Comparisons Correction. JSUR, 2010. 1(1):1-5

陸揚げして死んだアトランティックサーモンに心理タスク(人間の写真を数枚見せ、気持ちを尋ねる)をかけてfMRIとってみたら脳賦活が観察されたとのシュールな報告です。

統計処理を怠るとこんなとんでもない偽陽性（賦活がある筈もないのに賦活されているように見えてしまう）が検出されてしまいます。ちゃんと補正をしましょうね、とのことです（笑）

お金が脳の可塑性を高める

Thabit MN, Nakatsuka M, Koganemaru S, Fawi G, Fukuyama H, Mima T. Momentary reward induce changes in excitability of primary motor cortex. Clin Neurophysiol. 2011;122:1764-70.
お金による脳の可塑性変化を検討した日本からの興味深い報告です。14人の健常者を対象にパソコン上で4つの箱から1つ選ぶ課題を135回施行し、100円玉が出てくるか（Reward target）出てこないか（Non target）で運動野の短間隔皮質内抑制 (short-interval intracortical inhibition : SICI)に変化が生じるかどうかなどを測定しています。

結果ですが100円玉の刺激によってconditioned MEP ratiosが有意に低下し、SICIが有意に増加したとのことです。

お金の刺激が運動野の可塑性を高める可能性があるとのこと。もっと高額ではどうなるのか、お金以外の報酬ではどうなるかなども知りたいと思いました。

携帯型ネブライザーを用いた咳テストの有用性

Wakasugi Y, Tohara H, Nakane A, Murata S, Mikushi S, Susa C, Takashima M, Umeda Y, Suzuki R, Uematsu H.Usefulness of a handheld nebulizer in cough test to screen for silent aspiration.Odontology. 2012 Oct 6.
携帯型のハンドヘルドネブライザーを用いた咳テストの有用性を検討したとの報告です。嚥下障害が疑われた160人を対象にオムロンの携帯型ネブライザーNE-U22を用い、１％クエン酸1mlで咳テストを実施、VE/VFでの不顕性誤嚥に対する感度・特異度を算出しています。

結果ですが、咳が4回/分以下であれば不顕性誤嚥ありとみなしたところ、VE/VFでの不顕性誤嚥に対する感度86％、特異度71％であったとのことです。
不顕性誤嚥があると水飲みテストなどでうまく嚥下障害を検出できないこともあります。この、さらに簡便になった不顕性誤嚥検出テストをうまく利用することで、嚥下障害の診療の質はもっと向上するものと思われます。

脳卒中患者に対するベッドサイド嚥下リハの効果

The effect of bedside exercise program on stroke patients with Dysphagia. Ann Rehabil Med. 2012;36:512-20.
ベッドサイド嚥下リハにどれくらい効果があるのか検討した報告です。

脳卒中後嚥下障害者50人を介入群と対照群にわけ、対照群にはアイスマサージのみを、介入群には毎日1時間のベッドサイド嚥下リハ（口腔、咽頭、喉頭、呼吸リハを含む）を2ヶ月間行った。

結果ですが、VFでは口腔相に有意な改善あり

FOISも有意に改善

Stroke-Specific Quality of Lifeスコアの項目のいくつかも有意に改善ありとのことです。

今回、行ったベッドサイド嚥下リハの詳細は以下の通りです。
・oral exercise included lips, tongue and jaw exercises.
・oralpharyngeal exercise included tongue movement, including puling and reaching soft palate with the tip and soft palate exercise, such as yawning and straw blowing, as well as the Shaker exercise.
・laryngeal exercises were performed, including airway closure, vocal cord adduction and breathing exercises.
・respiration exercise to facilitate swallowing, ef ortful swallowing and supraglottis swallowing were exercised.

脳卒中亜急性期の嚥下障害に対してもベッドサイド嚥下リハが大切とのことです。

東大SPH受験記

　2年前にブログにも書いたのですが、以前から臨床研究をもう少し系統的に勉強したいと思っていました。そしてここ1年くらいで医局員が増えたこともあり、東京大学・公共健康医学専攻（東大ＳＰＨ・公衆衛生大学院）を受験させて頂きました。
　東大ＳＰＨについては、とある統計セミナーで知り合った方から教えて頂いたのと、「流れがわかる研究トレーニング」に臨床研究を学ぶ場として紹介があり、興味を持ちました。募集定員は３０名（２年コース約２０名、１年コース約１０名）です。実務経験が足りたので1年コースにて志願しました。英語とマークシートと筆記、1年コース希望者には小論文が追加で課されます。

・試験準備
勉強始めたのは試験の3,4ヶ月前だったと思います。とりあえず過去問を5年分ときました。英語は公衆衛生に関係する英文の読解問題４問です。マークシートは公衆衛生全般についてで、ＳＴＥＰ公衆衛生やサブノートなどで勉強しましたが医療統計学と医療情報学の問題は難しく、なかなか勉強しづらかったです。（日本医療情報学会の教科書買いましたがあまり役にたちませんでした。）筆記は10のジャンルから4つ選んで解答するもので、実際どれを選択するか事前に5つくらい決めておくと良いと思います。

・一次試験
100人以上受験していました。やや女性の比率が多かったでしょうか。英語、少し時間が足りませんでした。マークシートは10分くらい時間余りました。筆記は医事法と医療倫理と健康教育と精神保健を選択しましたが、あとで見直していたら医療倫理より公衆衛生調査方法論のほうを選択したほうが良かったと思いました。小論文は「自らの実務経験に基づいて、公衆衛生上の課題と対策について論ぜよ」という課題でした。私はサルコペニア予防対策について記述しました。
合格発表は2次試験の前日夕方に東大に見に行きました。1次試験合格者は36人でした。

・二次試験
二次試験は面接のみで朝7時半くらいに集合でした。（2グループに分かれており、1年コースは午前、2年コースは午後？といった印象でした。）1人づつ、呼び出されて面接室へ。面接室にはSPH担当教員がほぼ全員勢揃いでした。（15人くらいいらっしゃったでしょうか）まず志望動機を聞かれ、結構ハードなコースワークだけど大丈夫か、聞かれました。また嚥下リハのアウトカムについてと基礎研究の経験について聞かれ、あとはひたすら小論文の内容について聞かれました。（サルコペニアの予防についてに、電気刺激のエビデンス、体組成計の信頼性、介護予防事業についてなどなど）最後に、英語の点数が見劣りするけど時間が足りなかったですか？と聞かれました。10分くらいで終了しました。

・合格発表
二次試験の一ヵ月後合格発表があり、東大まで見にいきました。自分の番号見つけてほっとしました。35人が合格（1年コース：13人、2年コース：22人）という結果で、二次試験ではほとんど落とされなかったようでした。発表の翌日、合格通知書が届きました。

　今回の件に関しまして、進学に御理解頂いた上司の方々と家族、受験に際しアドバイス頂いた東大の先生方に感謝致します。臨床研究について系統的に学ぶチャンスを得たこと嬉しく思います。日常臨床におけるリサーチクエスチョンを昇華していきたいと思います。

コップの形によって飲酒速度が変わる

Angela S et al. Glass Shape Influences Consumption Rate for Alcoholic Beverages. PLoS ONE 7(8): e43007. 2012
コップの形がアルコール・非アルコール飲料の飲む速度に与える影響について検討したユニークな報告です。

159人を対象に、Aのような真っ直ぐなコップとBのような真っ直ぐでない形状のコップをランダムに用い、　ビールとソフトドリンクを飲んでもらった。

結果ですが、真っ直ぐでないコップを使った方が真っ直ぐなコップを使うより飲むスピードが早かった。これはビールで観察されたが、ソフトドリンクでは観察されなかった。真っ直ぐでないコップは飲酒量の認識を狂わせ、飲酒量が増えてしまうのではないかとのことです。

こちらは、瓶の形状が最大飲酒速度に与える影響を計測する人々（笑）

Dysphagia Research Societyにおける研究トレンド

A Bibliometric Review of Published Abstracts Presented at the Dysphagia Research Society: 2001–2011.DYSPHAGIA 2012
アメリカの嚥下学会であるDysphagia Research Societyの2001年から2011年における抄録から、嚥下研究の動向についてみてみたとの報告です。

全部で972の演題がありました。

横断研究が34％、ケースシリーズが21％、コホート研究が28％でした。
正常嚥下動態に関する研究が27％で一番多かったです。

発表者の国籍はアメリカ63％、アジア21％（そのほとんどは日本）、カナダ8％の順でした。また直近の発表者の職種はSLP（アメリカのST）が46％、歯科医師が14％の順でした。その他、大人の研究は88％なのに対し子供の研究が7％、動物研究が3％と少ないとのことでした。

もっと小児の研究や動物研究、RCTが増えるといいね、と考察されています。それにしても日本勢の、特に歯科医師の活躍ぶりを再確認できる結果だと思いました。

リハ関連雑誌Impact Factorランキング（JCR2011）

Journal Cited Reports の2011年版が新たに見れるようになっていたので、Rehabilitation Journal のImpact Factor2以上（＋その他気になる雑誌の）を見てみました。

NEUROREHAB NEURAL RE 　　4.495
J FLUENCY DISORD 　　4.050
AUST J PHYSIOTHER 　　3.481
IEEE T NEUR SYS REH 　　3.436
J HEAD TRAUMA REHAB 　　3.333
J NEUROENG REHABIL 　　3.264
PHYS THER　　 3.113
J ORTHOP SPORT PHYS 　　3.000
SUPPORT CARE CANCER 　　2.597
ARCH PHYS MED REHAB 　　2.282
CLIN REHABIL 　　2.123
J REHABIL MED　　 2.049
AM J SPEECH-LANG PAT 　　2.034

J REHABIL RES DEV　　 1.779
NEUROREHABILITATION 　　1.635
AM J PHYS MED REHAB 　　1.581
DEV NEUROREHABIL 　　1.577
DISABIL REHABIL　　 1.498
EUR J PHYS REHAB MED 　　1.402
BRAIN INJURY 　　1.360
INT J REHABIL RES 　　1.083
TOP STROKE REHABIL　　　0.949

Stroke　　　　5.729
BRAIN LANG 3.115
Geriatr Gerontol Int　　 2.164
GAIT POSTURE 2.123
J Stroke Cerebrovasc Dis　　 1.680
Dysphagia 　　1.389

昨年に比べIF2以上の雑誌数増えていますし、この3年くらい毎年リハ雑誌のIF平均値は上昇していますね！

炎症性発熱患者に対するクーリングの有用性 RCT

Schortgen F, et al. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:1088-95.
発熱時のクーリングは消耗を抑えるのに有効かもしれないが、免疫力を低下させるかもしれない。この疑問を解決すべく、SIRS（全身性炎症反応症候群）に対するクーリングの有用性を検討したSepsiscool Studyの論文です。

SIRSにて入院された患者（敗血症性ショックにて鎮静・挿管・昇圧剤が必要で体温38.3℃以上）をクーリング群（体温が36.5度～37度になるよう48時間クーリング）101人、非クーリング群99人にランダム割り付けし、昇圧剤の必要量、死亡率をフォローしています。

クーリング群では有意な体温減少がみられました。

昇圧剤増減アルゴリズムによって決定された昇圧剤の必要量はクーリング群で有意に少なくなりました。

14日目の死亡率は非クーリング群にくらべ、クーリング群は有意に低かった（0.44倍）との結果です。

クーリングは体温のセットポイントを変化させないことが言われており、その有用性については疑問を持っていましたが、今回のようなセッティングにおいては過度な感染性発熱に対するクーリングは安全であり有効であったとのこと。
一方、最近発表されたFace Studyという大規模観察研究では敗血症患者に対する薬物解熱は死亡率を上げたとも報告されています。鎮静されているかどうか、発熱の原因が感染性かどうか、クーリングか薬物解熱かどうかによっても違いがあるようです。

加速度計を用いた嚥下障害スクリーニング

Noninvasive Detection of Thin-Liquid Aspiration Using Dual-Axis Swallowing Accelerometry.Steele CM, Sejdić E, Chau T.Dysphagia. 2012 Jul 28.
加速度計を用いた嚥下障害スクリーニングについての報告です。
嚥下障害者40人を対象にVFでの誤嚥に対する加速度計検査の検出力を検討しています。

加速度計のセンサーは図のように頚部前面に貼り付けています。

加速度計検査による誤嚥の判定方法に関しては専門的な記載が多くはっきり読み取れなかったのですが、VF誤嚥に対する感度は90％、特異度は77％ということで十分使えそうとの結果です。最近リハの色々な場面で登場する加速度計ですが、嚥下障害のスクリーニングにも使えるとは驚きました。

AGE（糖化最終産物）と筋力低下との関係性

Dalal M et al.Elevated serum advanced glycation end products and poor grip strength in older community-dwelling women.J Gerontol A Biol Sci Med Sci 64.132-137,2009.
タンパク質のグリゲーション（糖化）により生じる糖化最終産物（advanced glycation end products：AGE）を介した糖化ストレスは、加齢関連疾患の大きなリスクであるとされています。これはAGEと筋力との関係をみた研究です。

65歳以上の高齢女性559人の握力とAGEの一種であるcarboxymethyl-lysine (CML)の血中濃度との関連性を検討しています。

多変量解析の結果、CMLが高い人は低い人に比べ有意に握力が弱かったとのこと。AGEと筋力低下には関連性があり、糖化予防はサルコペニア予防にも有用かもしれません。

AGEは血糖値が高い状態で作られやすいため、抗糖化対策としては血糖値があがりにくい食物の選択や食べ方が重要です。
具体的な対策としては①血糖値のあがりにくい食品を選ぶ②糖化した食品を摂取しない③炭水化物は最後に摂取する④糖質は食物繊維やたんぱく質が豊富な食品と一緒に摂る、などです。

血糖値のあがりにくいGI値の低い炭水化物としては玄米、雑穀、蕎麦、精製されていないパンやパスタなど、またAGEを多く含む食品として肉や魚の焦げ、焼き菓子、揚げ物、ハムなどの加工食品があげられます。

それにしても筋肉のエイジングを促進させる物質がAGEとは洒落がきいていますね。

一人御飯の人はうつ傾向が強く、QOLも低い

Y. Kimura, T. Wada, K. Okumiya, Y. Ishimoto, E. Fukutomi, Y. Kasahara, W. Chen, R. Sakamoto, M. Fujisawa and K. Otsuka, et al.Eating alone among community-dwelling Japanese elderly: Association with depression and food diversity.The Journal of Nutrition, Health & Aging 2012
高齢日本人を対象に、一人御飯と体重・うつ傾向・QOLとの関連性を検討した興味深い報告です。

65歳以上の土佐市民856人を対象に横断研究を行った結果、33％が一人で御飯を食べていた。一人で御飯を食べていた方はBMIが低く、うつ傾向が高く、QOLも低かった。

 “eating alone”より“eating together”　着眼点が素晴らしいと思います。御飯はみんなで食べましょう、との結論、大賛成です。

情報処理能力低下に対するタイムプレッシャーマネジメントの効果

Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:1672-9.Efficacy of time pressure management in stroke patients with slowed information processing: a randomized controlled trial.
情報処理能力低下に対するタイムプレッシャーマネジメント：Time Pressure Management(TPM)の有用性を検討したRCTです。
情報処理能力が低下している脳卒中患者37人をTPM群と対照群にわけ、TPM群にはTPM strategyを合計10時間かけて教えこんだ。

3ヶ月後の評価結果です。TPM群ではMental Slowness Observation Testにおける遂行速度が有意に向上したとの報告です。

TPM Strategyの基本は“let me give myself enough time”ということで、自分の情報処理能力を自覚してもらった上で、焦らず着実に効率良く遂行するやり方を、実生活の中で活用できるよう教育するようです。