日本リハビリテーション栄養データベース

日本リハビリテーション栄養データベース（Japan Nutrition Rehabilitation Database）のデータ収集が開始になりました。現在、協力してくれる施設を募集中だそうです。脳卒中、大腿骨近位部骨折、肺炎のデータを集めるとのことです。
http://rehabnutrition.jimdo.com/

高齢誤嚥性肺炎患者の経口摂取予後因子

Predictive factors for oral intake after aspiration pneumonia in older adults. Geriatrics & Gerontology International. 2015
誤嚥性肺炎で入院された高齢者は、なかなか経口摂取が難しい場合も多いですが、経口摂取復帰困難者の特徴についてはよくわかっていませんでした。これは高齢誤嚥性肺炎患者における経口摂取予後因子について検討した探索的研究です。

DPCデータベースより入院後経口摂取困難となった6万人以上の患者データを抽出した。30日経口摂取自立率は全体で59％であり、30日非経口摂取自立者の在院日数は有意に長く、在宅復帰率は有意に低く、30日死亡率も有意に高かった。

コックス比例ハザードモデルを用いて早期経口摂取自立に関連する因子を検討したところ、
男性、低いADL、低体重、重症肺炎パラメーター（脱水、低酸素、意識障害、血圧低下）、いくつかの併存疾患（悪性腫瘍、敗血症、脳血管障害、口腔疾患、精神障害、神経疾患、慢性肺疾患、腎不全）・・・これらの因子を有している高齢誤嚥性肺炎患者は、なかなか経口摂取自立しないという結果であった。

ADLが低く、痩せていて、重傷肺炎にて呼吸状態や意識状態悪く、もともといろんな病気を持っている者はなかなか経口摂取自立しない、、、臨床的にも非常にリーズナブルな結果ではないかと思います。

ビタミンDと脳卒中機能予後との関連性

Prognostic value of serum 25-hydroxyvitamin D in patients with stroke. Neurochem Res. 2014;39:1332-7.
近年、ビタミンDが脳の可塑性を高めるとして注目されています。これは脳卒中の機能予後とビタミンDの血中濃度との関連性を検討した研究です。

脳卒中急性期入院患者326人中、68％はビタミンD欠乏と判定された。

退院時、Unfavorable outcome群（中等度以上の障害が残存）はfavorable outcome群に比べ有意にビタミンDの血中濃度が低かった。

多変量解析の結果、ビタミンDの血中濃度は退院時favorable outcomeに対する有意な予後因子（オッズ比：3.96）であった。

ビタミンDの血中濃度と脳卒中患者の機能予後には関連性がみられた。ビタミンDサプリメントの投与が脳卒中患者の機能予後を改善させるかどうかの前向き研究も至急必要であると結論づけられています。

過去にもいくつか同様の論文あり、最近、JSCVDにも同様の結果が報告されました。　Is 25(OH)D Associated with Cognitive Impairment and Functional Improvement in Stroke? A Retrospective Clinical Study. J Stroke Cerebrovasc Dis.

ビタミンDはニューロステロイドホルモンとも呼ばれているように、BBBを通過してBDNFなどといった脳の可塑性を高める物質の分泌を促すことが知られています。

もちろん、ビタミンD不足でない人に投与する必要はないと思いますが、脳卒中入院患者の多くにビタミンD不足がみられるとの報告もありますので、もしかしたら脳卒中リハ患者の機能改善補助薬として有力な候補ではないかと考えています。活性型ビタミンDでは高カルシウム血症も問題となりますが、サプリメントのビタミンDであればそれほど有害事象もありませんし、安価ですし、一日投与量もそれほど多くないので良いと思います。

トロミ水を使ってミキサー食が食べられるかどうか判定する

Applicability of the two-step thickened water test in patients with poststroke dysphagia: a novel assessment tool for paste food aspiration. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22:817-21.
Two-Step Thickened Water Test (TTWT)というトロミ水を使った嚥下検査が、「ミキサー食を誤嚥なく経口摂取できるかどうか？」の判定に役立ちそうか検討した論文です。

TTWTは身体検査などからなるプレテストとトロミ水のみテスト（トロミ水を4ml、2回飲んでもらう）の２段階からなり、すべてクリアできたらミキサー食は誤嚥なく食べられます、という検査です。

検者間信頼性はκ値：0.93で問題なし。嚥下内視鏡検査におけるミキサー食誤嚥を指標とした基準関連妥当性の検討では感度93％、特異度88％であり、水でなくトロミ水を使った検査に比べ特異度が高かったとの結果です。

ミキサー食の経口摂取可否は栄養ケア上も重要なポイントですし、それを手軽に検査できる良い方法だと思います。

半固形食物性と嚥下動態との関連性

Swallowing analysis for semisolid food texture in poststroke dysphagic patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22:267-70.
脳卒中患者を対象に半固形食物性と嚥下動態との関連性を検討した論文です。

食品物性はヤマデンの物性測定装置にて硬さ、凝集性、付着性、ガム性を測定、嚥下動態は嚥下内視鏡検査にて咽頭残留、喉頭侵入、気管内誤嚥を見ています。

結果ですが、付着性が高いものは残留が多く、ガム性が高いものは誤嚥が多かったとのことです。それにしても嚥下内視鏡検査は食品の嚥下動態を観察するには良い検査ですね。

日本における胃瘻・腸瘻造設の実態

Sako A, Yasunaga H, Horiguchi H, Fushimi K, Yanai H, Uemura N. Prevalence and in-hospital mortality of gastrostomy and jejunostomy in Japan: a retrospective study with a national administrative database. Gastrointest Endosc. 2014;80:88-96.
日本における胃瘻・腸瘻造設の実態を明らかにした貴重な報告です。

急性期病院のデータ（2007-2010年）から胃瘻・腸瘻造設術を受けた6万人以上を抽出、入院中死亡率などを調査しています。

造設術を受けていた患者さんの平均年齢は77歳で、90％以上は60歳以上であった。

原疾患は肺炎（45％、そのうち誤嚥性肺炎が31％）、脳卒中（42％）が多かった。

在院日数の中央値は52日、入院から造設までの日数は中央値で22日、自宅に帰れた人は32％であった。

入院中死亡率は12％であった。死亡のリスクファクターは男性、高齢、腸瘻、緊急入院、ベッドの少ない病院、悪性腫瘍、肺炎、心不全、腎不全、肝疾患、褥瘡、敗血症、腹膜炎、消化管穿孔、出血であった。

日本における胃瘻・腸瘻造設術の施行件数は年間9-12万件くらいであろうと推計されています。過去のアメリカの報告に比べると、日本の方が人口あたりの年間造設件数多いようです。死亡率が一割以上というのは結構多いと感じました。

ナーシングホームにおけるビタミンD欠乏率

Kojima G, Tamai A, Masaki K, Gatchell G, Epure J, China C, Ross GW, Petrovitch H, Tanabe M. Prevalence of vitamin d deficiency and association with functional status in newly admitted male veteran nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2013;61:1953-7.
ナーシングホーム入所時（ハワイ）におけるビタミンDとADLとの関係を見たとの報告です。

対象は104人、平均年齢70歳、BMIの平均値：26.7、40％はリハ目的入所である。
そしてその半数は25OHDが20以下という重度なビタミンD欠乏症であった。（平均値21）

多変量解析の結果、特にADLの低い人、糖尿病のある人はビタミンD欠乏傾向が高かったとのことです。
リハ病院や施設において、特にADLの低い高齢者でビタミンD欠乏が多くみられるとの報告、最近増えています。おそらく日本人にも当てはまることではないかと推測しています。（大腿骨頸部骨折で入院した女性のビタミンD血中濃度が25OHDで平均で9しかなかったとの日本の報告もあります。）

obesity paradoxは日本人にも見られるか

Yasunaga H, Horiguchi H, Matsuda S, Fushimi K, Hashimoto H, Ayanian JZ. Body mass index and outcomes following gastrointestinal cancer surgery in Japan. Br J Surg. 2013;100:1335-43.
アメリカではやや太り気味のほうが術後死亡が少ないと言われているが、日本人にもあてはまるかどうか検討したとの報告です。

胃がんや大腸がん（ステージ１-3）で手術をうけた30765人の患者さんの①入院中死亡率、②術後合併症、③医療費を多変量解析などをもちいて検討しています。

結果、①②③ともにBMI23くらいでU字型のグラフとなり、日本人の術後患者さんにおいてはオベシティーパラドックスは見られなかったということです。

ビタミンDのパーキンソン病進行抑制効果（RCT）

Suzuki M, Yoshioka M, Hashimoto M, Murakami M, Noya M, Takahashi D, Urashima M. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of vitamin D supplementation in Parkinson disease. Am J Clin Nutr. 2013;97:1004-13.
ビタミンDにはパーキンソン病の進行を抑制する効果があるかも、ということでRCTで確認したとの報告です。114人のパーキンソン病患者を対象に56人にはビタミンD（1200IU/日）を、58人にはプラセボを内服してもらい、1年後までフォローしています。

結果、Hoehn & Yahr stageというパーキンソン病の重症度評価での悪化がビタミンD群で有意に少なかった、との結果です。（もともと25OHDの血中濃度は21-22±9くらいでビタミンDの血中濃度は低めの人が多かったみたいです。）ビタミンDはニューロステロイドとも言われており、様々な脳疾患に良い影響を与えるのではないかと期待されています。

Nutrition Quality of Life (NQOL)：栄養関連QOL尺度

Barr J, Schumacher G. Using focus groups to determine what constitutes quality of life in clients receiving medical nutrition therapy: first steps in the development of a nutrition quality-of-life survey. J Am Diet Assoc. 2003;103:844-51.
栄養介入アウトカムとして使えそうなQOL尺度ないかな？と探していて見つけた、栄養関連QOLの評価尺度に関する論文です。

Nutrition Quality of Life (NQOL)作成のための6StepからなるFocus group ・ Surveyを計画、6つのクラスターからなる50の質問項目を抽出（9 items in food impact; 6, self-image; 10, psychological factors; 7, social/interpersonal; 9, physical; and 9, self-efficacy）した。
NQOLは10分程度で回答可能であり、栄養療法の効果判定などにも使えるかも、とのこと。

NQOLの評価表はこちらでみることできます。

NQOLを使った研究もちらほらあるみたいですね。例えばこちら
Pei Lin L, Wan Putri Elena WD, Mohd Razif S. Nutrition Quality of Life among Female-Majority Malay Undergraduate Students of Health Sciences. Malays J Med Sci. 2012;19:37-49.

栄養に特化したQOL尺度、日本にもあるでしょうか。

なぜ熊は冬眠で廃用にならないのか？

Stenvinkel P, Jani AH, Johnson RJ. Hibernating bears (Ursidae): metabolic magicians of definite interest for the nephrologist. Kidney Int. 2013;83:207-12.
ずっと安静臥床でも廃用にならない動物がいると言ったら信じますか？実は熊は冬眠によってもあまり廃用性変化が生じないと言われています。これはなぜ熊が冬眠中廃用にならないのかに関するレビューです。

熊は5，6ヶ月冬眠しても耐久性や筋肉量、骨量はそれほど落ちず、褥瘡やDVTもできず、冬眠直後でも冬眠前と変らず活動できるということが書かれています。
その理由ですが・・・尿素窒素からBCAAを合成すること、寝ていても筋収縮が生じること、男性ホルモンが増えること、飢餓によりサーチュインが活性化することなどによって筋肉の崩壊を防いでいるということなどがあげられるとのことです。

もし熊の冬眠のような状態を擬似的に作ることが出来たら、、、熊に出来るなら我々にも少し真似することぐらいできるかもしれませんよね。

脳卒中患者に対するアナボリックステロイドの筋肉量増加効果

Okamoto S, Sonoda S, Tanino G, Tomida K, Okazaki H, Kondo I. Change in thigh muscle cross-sectional area through administration of an anabolic steroid during routine stroke rehabilitation in hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil. 2011;90:106-11. 
脳卒中患者に対するアナボリックステロイドの筋肉量増加効果を検討した日本からの報告です。
回復期病棟に入院され通常のリハを行っている26人の脳卒中片麻痺患者をランダムにアナボリックステロイド：metenolone enanthate群（ME群）とコントロール群（CT群）にわけ、ME群にはプリモボラン100mgを週１回計6週間筋注、介入前後で大腿筋断面積測定（CT撮像）を行った。

結果ですが、プリモボラン投与の中止を必要とするような重大な有害事象は見られなかった。筋断面積増加率はME群で麻痺側13.4%・非麻痺側14.5%、CT群で麻痺側3.3％、非麻痺側5.2％であり、ME群で有意な筋断面積増加が見られたとのこと。また筋断面積増加率と入院時FIM-Mとの間には負の相関が見られ、入院時ADLの低い患者の方がアナボリックステロイド投与のメリットがあるかも、との事です。

入院時ADLが低い患者は廃用の要素があるためではないかと考察されており、ADLが低い患者により良いということであればリーズナブルな治療ではないかと思いました。

AGE（糖化最終産物）と筋力低下との関係性

Dalal M et al.Elevated serum advanced glycation end products and poor grip strength in older community-dwelling women.J Gerontol A Biol Sci Med Sci 64.132-137,2009.
タンパク質のグリゲーション（糖化）により生じる糖化最終産物（advanced glycation end products：AGE）を介した糖化ストレスは、加齢関連疾患の大きなリスクであるとされています。これはAGEと筋力との関係をみた研究です。

65歳以上の高齢女性559人の握力とAGEの一種であるcarboxymethyl-lysine (CML)の血中濃度との関連性を検討しています。

多変量解析の結果、CMLが高い人は低い人に比べ有意に握力が弱かったとのこと。AGEと筋力低下には関連性があり、糖化予防はサルコペニア予防にも有用かもしれません。

AGEは血糖値が高い状態で作られやすいため、抗糖化対策としては血糖値があがりにくい食物の選択や食べ方が重要です。
具体的な対策としては①血糖値のあがりにくい食品を選ぶ②糖化した食品を摂取しない③炭水化物は最後に摂取する④糖質は食物繊維やたんぱく質が豊富な食品と一緒に摂る、などです。

血糖値のあがりにくいGI値の低い炭水化物としては玄米、雑穀、蕎麦、精製されていないパンやパスタなど、またAGEを多く含む食品として肉や魚の焦げ、焼き菓子、揚げ物、ハムなどの加工食品があげられます。

それにしても筋肉のエイジングを促進させる物質がAGEとは洒落がきいていますね。

一人御飯の人はうつ傾向が強く、QOLも低い

Y. Kimura, T. Wada, K. Okumiya, Y. Ishimoto, E. Fukutomi, Y. Kasahara, W. Chen, R. Sakamoto, M. Fujisawa and K. Otsuka, et al.Eating alone among community-dwelling Japanese elderly: Association with depression and food diversity.The Journal of Nutrition, Health & Aging 2012
高齢日本人を対象に、一人御飯と体重・うつ傾向・QOLとの関連性を検討した興味深い報告です。

65歳以上の土佐市民856人を対象に横断研究を行った結果、33％が一人で御飯を食べていた。一人で御飯を食べていた方はBMIが低く、うつ傾向が高く、QOLも低かった。

 “eating alone”より“eating together”　着眼点が素晴らしいと思います。御飯はみんなで食べましょう、との結論、大賛成です。

嚥下調整食の栄養状態改善効果

J Am Diet Assoc. 2006;106:1614-23. A novel dysphagia diet improves the nutrient intake of institutionalized elders.
嚥下調整食が栄養状態を改善させるとの報告です。

65歳以上の施設入所者93人の中から低体重＋嚥下障害者17人をセレクトして2群にわけ、介入群には新たに検討されたミンチ状orペースト状の食事を、対照群にはこれまで通りの食事を提供し12週間観察した。

結果、介入群において栄養摂取状況と体重増加に有意な改善がみられたとのことです。

嚥下機能に合わせた食形態の選択が栄養状態改善に寄与したとのこと。嚥下調整食が栄養状態を有意に改善させたとの比較臨床試験、他にないと思いましたので紹介させていただきました。

ループ型NGチューブが栄養補給効率を向上させる

Age Ageing. 2010:624-30. Does looped nasogastric tube feeding improve nutritional delivery for patients with dysphagia after acute stroke? A randomised controlled trial.
固定性の良いlooped nasogastric tube（looped NGT：ループ型NGチューブ）が脳卒中後嚥下障害患者の栄養補給効率を向上させるかどうか検討したRCTです。

104人の経管栄養患者をlooped NGT群と従来のNGT群にわけ、栄養補給がしっかりなされたかどうか比較しています。

結果です。looped NGTの方がややコストがかかり鼻に傷ができやすいということもあったが、栄養補給効率が17％くらい良かったし電解質異常も少なかった。（3ヵ月後の嚥下機能に関しては2群間で有意差なし。）looped NGTはズレにくく、その使用によりチューブ再挿入の頻度も軽減、栄養補給効率が改善されたとのことです。

looped NGTにはAMT Bridleのチューブを使用したとのこと、一度使ってみたいです。

Water Protocolの安全性、飲水量・QOL改善効果

Dysphagia. 2011 Sep 18. Outcomes of a Pilot Water Protocol Project in a Rehabilitation Setting.
口腔ケアが十分であれば食間の飲水にとろみ剤は不要とするウォータープロトコルの安全性や有用性ついて検討した論文です。
水分誤嚥にてとろみ剤を必要としている嚥下障害患者15人を対象にWater Protocol Algorithmを適応し食間の飲水に関してはトロミなしとしています。

全身状態がおちついていることや口腔汚染が無いことが前提とのこと。

注意事項として口腔ケアをしっかりすることや食事中や内服時の飲水にはトロミをつけることなどが書いてあります。

プロトコルを適応したところ飲水量が有意に増加、嚥下障害QOL尺度であるSWAL-QOLも有意に改善、肺炎などの有害事象は見られなかったとの報告です。ウォータープロトコルは安全に実施可能であり、脱水やQOLの改善に寄与しうるとのことです。

嚥下障害介入研究のアウトカムは肺炎や経口摂取、嚥下障害そのものとすることが多いですが、脱水やQOLをアウトカムとするのもいいですね。